終末期腎衰竭(end stage renal disease，esrd)是各種腎髒疾病持續不愈、進行性惡化的最後階段。慢性腎髒疾病是一個公共健康問題，採取各種合理措施延緩慢性腎髒疾病惡化至esrd階段，具有重要的臨床意義及經濟影響。
本文比較acei、arb單獨或聯合用葯治療慢性腎髒疾病的臨床試驗，運用系統評價的方法來評價不同治療的療效及安全性。並且在臨床進行了大劑量使用acei、arb單獨或聯合用葯治療慢性腎髒疾病6個月的臨床觀察，比較acei、arb單獨或聯合用葯在短期內對尿蛋白的影響和安全性。
1、材料與方法
1.1 納入標準 各種原因引起的慢性腎功能不全伴/或不伴高血壓病患者，入選前至少未接受acei類或arb類葯物治療達2周以上。性別不限，年齡在18—70歲之間，血肌酐在133-354um0l/l之間，24小時尿蛋白定量>0.5g/d (連續測量3次以上，2周內誤差不超過15%或在2周的洗脫期不超過30%)。
1.2 排除標準 使用應質激素類、非皮質激素類抗炎葯，1型糖尿病、膠原病、或免疫抑製劑。嚴重的未能控製的高血壓(收縮壓>220mmhg，舒張壓>115mmhg)，惡性腫瘤，慢性咳嗽，在入選前6個月內有急性心肌梗死或腦血管意外，嚴重的肝功能損害，有或懷疑有腎血管疾病性高血壓，葯物或酒精依賴，妊娠、或治療中無效避孕，瓶頸性腎病.對acei類或arb類有過敏史。
1.3 退出標準 治療過程中發生了嚴重的影響生命或者生活質量的不良反應，使用acei的患者連續測量2次血肌酐升高50%以上退出治療。對于因不良反應沒有完成療程的病人，不列入最後統計。若肌酐升高在30—50%之間可將acei減半量繼續觀察，而不良反應仍納入統計。2周後若保持穩定則繼續用葯，退出治療者需說明原因。
1.4 方法 本研究為隨機對照試驗，未採用盲法。在入組前均已得到所有病人同意。隨機方案的分配沒有隱藏，所有受試者在納入治療前必須經過至少2周的洗脫期，每組病人接受洛汀新10mg qd，—2周後，每組加用洛汀新l0mg或代文80mg。原有高血壓者在洗脫期換用其他葯物控製血壓。直至洛汀新組加量到洛汀新40mg qd，代文組320mgqd，聯合用葯組洛汀新20mg+代文160rag qd後長期維持，療程6個月。對于治療2個月以後血壓仍不能控製到130/80mmhg以下的，對于低血壓不能耐受者，可以聯合使用其他降壓葯物(ccb、利尿劑、神經節阻滯劑等)，以最大耐受劑量維持。
1.5 觀察指標 24小時尿蛋白定量，血壓。
1.6 統計學分析 所有資料中計量資料常態分配採用均數±標準差(mean±sd)表示，組間比較採用單因素方差分析，對于方差齊性的採用snk法，所有統計方法採用spss 12.0軟體包計算。
2、結果
共有60人入選，5人退出試驗，不影響結果的真實性。退出試驗的原因分別為高鉀血症2例，頑固性咳嗽2例，血肌酐升高>50%1例。入選受試者的基線資料如表1所示。
2.1 對血壓的影響
註：﹡表示各組組內治療後的尿蛋白與治療前相比有統計學意義(p<0.05)，3組組間3個月和6個月時尿蛋白差值的比較無統計學意義(p>0.05)。
3、討論
3.1 對血壓的影響 三組治療後6個月時的收縮壓及舒張壓比治療前均有明顯下降，聯合用葯組降舒張壓的程度與arb組相比有統計學意義。其中，acei組與聯合用葯、acei組與arb組之間對舒張壓的影響沒有發現有統計學意義。比較三種治療方式對收縮壓的影響沒有發現有統計學意義。由于在研究中所設定的目標值血壓<130/80mmhg，所以，在每組各有2例為達到目標值血壓需聯合使用其他的降壓葯物,不考慮血壓對並組降尿蛋白效應的影響。
3.2 對蛋白尿的影響 remuzzi等人發現蛋白尿與腎髒損害程度呈正比，當少量蛋白尿時，gfr下降幅度為0.03ml/min/m0nth，當中大量蛋白尿時時，gfr下降速率為0.35~0.60g/d。本研究中大劑量使用acei、arb或聯合兩者用葯，發現當蛋白尿≥1.09/d時，在3個月和6個月時腎功能是進行性惡化的;當蛋白尿在3.3~6.73g/d時，均觀察到了尿蛋白的明顯下降，腎功能可以維持在一個穩定狀態;且與治療前相比有統計學意義;當蛋白尿≤0.39/d時，6個月時，24小時蛋白尿比3個月有進一步減少的趨勢，腎功能甚至可以趨向改善。這指出了降低蛋白尿的重要性及最佳腎髒保護效果所需要達到的降低蛋白尿的幅度。
4、總結
聯合用葯治療非糖尿病腎病比單獨使用acei或arb可以延緩達釗腎髒終點時間，療效無顯著差別,acei與arb兩者對非糖尿病腎病達到腎髒終點的時間沒有差異。沒有比較三者對于糖尿病腎病達到腎髒終點的試驗。聯合用葯治療非糖尿病腎病減少尿蛋白效果優于acei，聯合用葯治療糖尿病腎病及非糖尿病均優于aim：聯合用葯對血壓和肌酐清除率在短期內的影響未發現與acei或arb有差別，根據我們6個月的臨床觀察，大劑量使用acei、arb或聯合兩者使用治療慢性腎髒疾病均有良好的降血壓、降蛋白尿效果。聯合用葯沒有增加不良反應發生的幾率。長期大劑量使用acei、arb及聯合用葯的療效和安全性還有待進一步觀察。