各位學生家長，為了加強和規範接送學生用車管理，預防和減少交通事故，保證學生人身安全，根據上級主管部門關于《校車管理規定》和各級教育行政主管部門有關的安全管理的規定，特製定本責任書：
一、家長必須配合學校對子女進行交通安全教育，熟知交通規則，並教育子女認真嚴格遵守交通秩序。
二、家長必須向子女講清楚乘坐車輛的相關規定。
三、家長必須將子女準時送到指定的停靠點上車，超出等候時間，客車不再等候。由此帶來的後果，責任自負。
四、下午放學家長必須按時在指定的停靠點接學生。
五、家長必須向子女講清楚當駕駛員出現以下情況時，應當拒絕乘車並告知家長，由家長向學校安全負責人舉報：
1、駕駛員沒有按規定地點進行停放，導致學生上下車及過馬路存在安全隱患。
2、駕駛員未嚴格按照核定載客人數載客、超員、超載。
3、駕駛員存在身體心理健康的現象。
4、駕駛員酒後駕駛的車輛。
5、駕駛員出現超速行駛等交通違法行為的。
五、家長有責任了解接送子女車輛的基本情況(駕駛人員的工作作風、身體狀況、駕駛經驗以及車況是否符合要求等)，發現異常應當向學校舉報。
學校安全責任人(簽名)：
乘車學生(簽名)： 學生家長(簽名)：
xx縣xx學校 xxxx年xx月xx日