本人系__________________________________業的學生，于xxxx年xx月—xxxx年x月申請校外實習。
在外實習期間，本人遵守學院相關的實習責任事項，保證做到如下幾條;
1、 遵守國家法律、社會公德和校級校規，遵守實習紀律，言行不損壞學校形象;
2、 遵守交通法規。註意公路交通安全;
3、 一切行到要服從指導老師的管理，聽從指導老師的指揮。尊重實習單位的領導和指導老師;
4、 實習期間不擅自離開實習地點到外地遊玩;
5、 在實習期間，提高安全防範意識，提高自我保護能力。註意自身的人身和財務安全，防止各種事故的發生;
6、 發生突發事件或重大安全情況應迅速及時向指導老師報告;
7、 由實習接收單位負責本人實習期間的安全管理，本人向學校指導老師定期匯報實習情況;
8、 本責任書安全責任的主體是本人，我自覺遵守執行有關的規定;
家長會主動配合學校對本人進行安全教育。若本人違反上述規定所造成的後果和損失，由本人及家長承擔安全責任;
保證人： 家長： 年 月 日