敬愛的老師，親愛的同學：
你們好!我在上一個學期未能嚴格要求自己，經常違反學校的規章製度和班規條約，主要表現在以下幾方面：一是課堂上經常睡覺，二是上課遲到或排路隊早退，三是早讀經常不讀書，四是作業糊塗或經常不按時完成作業，五是經常在課堂上搞惡作劇和小動作，六是打架，七是“拿”同學和老師的東西等等，在班中造成了嚴重的後果和不良的影響，老師對我失望，同學對我仇視。
經過一個寒假的深思和反省，我深切地醒悟到我這樣做是極端錯誤的，這不但影響了校風和班風，而且還影響了我個人的前途和信譽。為了能夠順利讀完國小升上國中，為了班集體榮譽，同時也為了我自己能學多一點知識，我保證在下學期嚴格遵守班級條約，如果下學期第八周以後我的周總結評分在75分以下的，我自動回家接受親職教育，直到期末考試那天才回校參加考期末試，並且保證在家期間聽從家長的教育，在接受親職教育期間由我本人所發生的安全事故和其它不良行為造的後果，責任自負，與學校和班導無關。
請老師和同學們監督我的言行，給我一個改過自新的機會。
保證人：xxx
家長或監護人簽名：
班導和學校領導簽名：