第號
___________________同志系中共(預備/正式)黨員，
組織關系由___________________轉到___________________。年月日
第一聯
(貼回執聯處)
(加蓋騎縫章)
中國共產黨黨員組織關系介紹信
第號
___________________：
___________________同志(男/女)，_____歲，______________族，系中共(預備/正式)黨員，身份證號碼___________________，
由___________________去______ __________________，請轉接組織關系。該同志黨費已交到__________年_____月。
(有效期天)
(蓋章)
年月日
黨員聯系電話或其他聯系方式：
黨員原所在基層黨委通訊地址：
聯系電話：傳真：郵編：
第二聯
中國共產黨黨員組織關系介紹信回執聯
第號
_________________________：
__________同志的黨員組織關系已轉達我處，特此回復。
(蓋章)
年月日
經辦人:聯系電話:
第三聯
註：回執聯由接收黨員組織關系的基層黨委在接收黨員後一個月內郵寄或傳真至黨員原所在基層黨委。