第 號
___________________：
___________________同志(男/女)，_____歲，______________族，系中共(預備/正式)黨員，身份證號碼___________________，
由___________________去________________________，請轉接構造幹系。該同志黨費已交到__________年_____月。
(有效期 天)
(蓋印)
年 月 日
黨員關聯德律風或其他關聯方法：
黨員原地點基層黨委通信地點：
關聯德律風： 傳真： 郵編：
第
二
聯
中國共產黨黨員構造幹系介紹信回執聯
第 號
_________________________：
__________同志的黨員構造幹系已傳達我處，特此復興。
(蓋印)
年 月 日
包辦人: 關聯德律風:
第
三
聯
註：回執聯由接管黨員構造幹系的基層黨委在接管黨員後一個月內郵寄或傳真至黨員原地點基層黨委。