本人同意監護對象董平同學自主實習，本人將積極協助學校做好以下工作:
1、 督促該生按時完成實習任務;
2、 加強該生遵紀守法教育，不與社會不良人員交往，不參與任何違規違法行動，不參加賭博及封建迷信活動等。
3、 加強該生的安全教育,保證其人身安全;
4、 保證該生以一名合格的大學生的標準嚴格要求自己，遵守學院的規章製度，不做出任何有違院規院紀的言行，在外樹立學校的良好形象。
5、 保證該生遵守實踐單位規章製度，嚴格遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不曠工。實習期間不得擅自離開實習地點(單位或宿舍)或中途停止實習，如遇到特殊情況應以書面的形式提出申請，經實習單位及學院同意後才能離開。
以上內容責任明確，作為學生家長將認真執行以確保董平在家實習期間的安全，並保證其將按時返校上課。
家長簽字：xxx xxxx/xx/xx